INFORMED CONCENT

INFORMED CONSENT
Hak-Hak Pasien dalam Menyatakan PersetujuanRencana Tindakan Medis

dr. Rano Indradi S, M.Kes

(Health Information Management Consultant)

Seorang pasien memiliki hak dan kewajiban yang layak untuk dipahaminya selama dalam proses pelayanan kesehatan. Ada 3 hal yang menjadi hak mendasar dalam hal ini yaitu hal untuk mendapatkan pelayanan kesehatan (the right to health care), hak untuk mendapatkan informasi (the right to information), dan hak untuk ikut menentukan (the right to determination). Dalam artikel ini akan dipaparkan pelaksanaan dari 3 hak mendasar tersebut berkaitan dengan proses pengisian formulir pernyataan menyetujui terhadap suatu rencana tindakan medis. Proses untuk menyatakan setuju ini disebut dengan Informed Consent. Hak dan kewajiban yang lain dari seorang pasien akan dipaparkan dalam artikel yang lain.Seorang pasien yang sedang dalam pengobatan atau perawatan disuatu sarana pelayanan kesehatan (saryankes) seringkali harus menjalani suatu tindakan medis baik untuk menyembuhan (terapeutik) maupun untuk menunjang proses pencarian penyebab penyakitnya (diagnostik). Pasien yang mengalami radang dan infeksi pada usus buntunya sehingga perlu dipotong melalui operasi, maka operasi ini termasuk tindakan medis terapeutik. Pada kasus penyakit lain, kadang-kadang dokter yang merawat perlu melakukan tindakan medis diagnostik, misalnya biopsi, pemeriksaan radiologi khusus, atau pengambilan cairan tubuh untuk pemeriksaan lebih lanjut guna memperjelas penyebab penyakit.
Hak atas informasiSebelum melakukan tindakan medis tersebut, dokter seharusnya akan meminta persetujuan dari pasien. Untuk jenis tindakan medis ringan, persetujuan dari pasien dapat diwujudkan secara lisan atau bahkan hanya dengan gerakan tubuh yang menunjukkan bahwa pasien setuju, misalnya mengangguk. Untuk tindakan medis yang lebih besar atau beresiko, persetujuan ini diwujudkan dengan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis. Dalam proses ini, pasien sebenarnya memiliki beberapa hak sebelum menyatakan persetujuannya, yaitu :Pasien berhak mendapat informasi yang cukup mengenai rencana tindakan medis yang akan dialaminya. Informasi ini akan diberikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan atau petugas medis lain yang diberi wewenang. Informasi ini meliputi :
· Bentuk tindakan medis
· Prosedur pelaksanaannya
· Tujuan dan keuntungan dari pelaksanaannya
· Resiko dan efek samping dari pelaksanaannya
· Resiko / kerugian apabila rencana tindakan medis itu tidak dilakukan
· Alternatif lain sebagai pengganti rencana tindakan medis itu, termasuk keuntungan dan kerugian dari masing-masing alternatif tersebut
Pasien berhak bertanya tentang hal-hal seputar rencana tindakan medis yang akan diterimanya tersebut apabila informasi yang diberikan dirasakan masih belum jelas,Pasien berhak meminta pendapat atau penjelasan dari dokter lain untuk memperjelas atau membandingkan informasi tentang rencana tindakan medis yang akan dialaminya,Pasien berhak menolak rencana tindakan medis tersebut
Semua informasi diatas sudah harus diterima pasien SEBELUM rencana tindakan medis dilaksanakan. Pemberian informasi ini selayaknya bersifat obyektif, tidak memihak, dan tanpa tekanan. Setelah menerima semua informasi tersebut, pasien seharusnya diberi waktu untuk berfikir dan mempertimbangkan keputusannya.
Kriteria pasien yang berhakTidak semua pasien boleh memberikan pernyataan, baik setuju maupun tidak setuju. Syarat seorang pasien yang boleh memberikan pernyatan, yaitu :
Pasien tersebut sudah dewasa. Masih terdapat perbedaan pendapat pakar tentang batas usia dewasa, namun secara umum bisa digunakan batas 21 tahun. Pasien yang masih dibawah batas umur ini tapi sudah menikah termasuk kriteria pasien sudah dewasa.Pasien dalam keadaan sadar. Hal ini mengandung pengertian bahwa pasien tidak sedang pingsan, koma, atau terganggu kesadarannya karena pengaruh obat, tekanan kejiwaan, atau hal lain. Berarti, pasien harus bisa diajak berkomunikasi secara wajar dan lancar.Pasien dalam keadaan sehat akal.
Jadi yang paling berhak untuk menentukan dan memberikan pernyataan persetujuan terhadap rencana tindakan medis adalah pasien itu sendiri, apabila dia memenuhi 3 kriteria diatas, bukan orang tuanya, anaknya, suami/istrinya, atau orang lainnya.Namun apabila pasien tersebut tidak memenuhi 3 kriteria tersebut diatas maka dia tidak berhak untuk menentukan dan menyatakan persetujuannya terhadap rencana tindakan medis yang akan dilakukan kepada dirinya. Dalam hal seperti ini, maka hak pasien akan diwakili oleh wali keluarga atau wali hukumnya. Misalnya pasien masih anak-anak, maka yang berhak memberikan persetujuan adalah orang tuanya, atau paman/bibinya, atau urutan wali lainnya yang sah. Bila pasien sudah menikah, tapi dalam keadaan tidak sadar atau kehilangan akal sehat, maka suami/istrinya merupakan yang paling berhak untuk menyatakan persetujuan bila memang dia setuju.
Hak suami/istri pasien Untuk beberapa jenis tindakan medis yang berkaitan dengan kehidupan berpasangan sebagai suami-istri, maka pernyataan persetujuan terhadap rencana tindakan medisnya harus melibatkan persetujuan suami/istri pasien tersebut apabila suami/istrinya ada atau bisa dihubungi untuk keperluan ini. Dalam hal ini, tentu saja suami/istrinya tersebut harus juga memenuhi kriteria “dalam keadaan sadar dan sehat akal”.Beberapa jenis tindakan medis tersebut misalnya tindakan terhadap organ reproduksi, KB, dan tindakan medis yang bisa berpengaruh terhadap kemampuan seksual atau reproduksi dari pasien tersebut.
Dalam keadaan gawat darurat Proses pemberian informasi dan permintaan persetujuan rencana tindakan medis ini bisa saja tidak dilaksanakan oleh dokter apabila situasi pasien tersebut dalam kondisi gawat darurat. Dalam kondisi ini, dokter akan mendahulukan tindakan untuk penyelamatan nyawa pasien. Prosedur penyelamatan nyawa ini tetap harus dilakukan sesuai dengan standar pelayanan / prosedur medis yang berlaku disertai profesionalisme yang dijunjung tinggi.Setelah masa kritis terlewati dan pasien sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Tidak berarti kebal hukum Pelaksanaan informed consent ini semata-mata menyatakan bahwa pasien (dan/atau walinya yang sah) telah menyetujui rencana tindakan medis yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan medis itu sendiri tetap harus sesuai dengan standar proferi kedokteran. Setiap kelalaian, kecelakaan, atau bentuk kesalahan lain yang timbul dalam pelaksanaan tindakan medis itu tetap bisa menyebabkan pasien merasa tidak puas dan berpotensi untuk mengajukan tuntutan hukum.Informed consent memang menyatakan bahwa pasien sudah paham dan siap menerima resiko sesuai dengan yang telah diinformasikan sebelumnya. Namun tidak berarti bahwa pasien bersedia menerima APAPUN resiko dan kerugian yang akan timbul, apalagi menyatakan bahwa pasien TIDAK AKAN menuntut apapun kerugian yang timbul. Informed consent tidak menjadikan dokter kebal terhadap hukum atas kejadian yang disebabkan karena kelalaiannya dalam melaksanakan tindakan medis.

IDENTIFIKASI PASIEN
Ibnu Mardiyoko, AMd.PerKes, SKM

PENDAHULUAN

Rekam Medis adalah bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan/perawatan, hal ini merupakan cermin kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien akan diawali dengan proses identifikasi pasien, baik itu identifikasi sosial maupun identifikasi penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tidakan medis lainnya.

Fungsi rekam medis adalah :
Sebagai sumber informasi medis
Alat komunikasi
Bukti tertulis tentang pelayanan
Alat untuk analisis dan evaluasi kualitas pelayanan
Untuk penelitian dan pendidikan
Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya

Profesi kesehatan yang ada di institusi pelayanan kesehatan mempunyai wewenang dan tanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis selengkap mungkin dan dengan benar, sesuai dengan profesinya masing-masing antara lain : dokter, perawat kesehatan, Radiolog, perekam medis, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya.
Rekam medis yang baik harus memuat informasi yang lengkap mengenai apa, siapa , bilamana dan bagai mana pelayanan kesehatan diberkan kepada seorang pasien.
Oleh karena itu peran perekam medis dalam hal ini adalah pengisian data identifikasi pasien sangat lah menentukan proses pelayanan yang akan diterima masien selanjutnya.

PENGERTIAN

Identifikasi artinya dalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain.

Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :

Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. Tanda tangan
f. Nama orang tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keteranga pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dsb.

PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI

1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara :
a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan.
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan tidak ragu-ragu.
c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat, shingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.

2. Keakuratan data identifikasi
a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu.
b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.

DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT

Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit.
Unit rekam medis sangat pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Masalah masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb.

Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh karena itu sedapat mungkin keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman terdekat yang ada.
Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dsb.

HAL –HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (Admission office)
2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.


TATA CARA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RS

Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya/penulisannya.

1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai dengan aturan dari masing-masing rumah sakit.

2. Nama Pasien
Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan di eja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama.
Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
Nama pasien sendiri
Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan NAMA SENDIRI baru di ikuti nama suami. Misalnya, : Ny. Suhatini Suwardjo dsb
Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny.Suciati Sihite
Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunarto, Drs, Gunarsih, dr. dsb.
Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital.
Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb

3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT?RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota Madya dan Kode Pos.

4. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungin

5. Umur
Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam hari maka penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam kolom bulan dst.

6. Jenis Kelamin
Diisi yang jelas

7. Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum/Tidak kawin
c. Duda
d. Janda

8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c.Roma Khatolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya (………)

9. Pendidikan
a. Belum/Tidak tamat SD d. Tamat SLTA
b. Tamat SD e. Tamat Akademi
c. Tamat SLTP f. Tamat Universitas/PT

10. Pekerjaan
Ditulis pekerjaan pasien dan alamat pekerjaan lengkap dengan nomor telepon.

11. KTP
Nomor KTP harus ditulis dengan l;engkap dan jelas.

12. Suku Bangsa
Ditulis sesuai dengan sukunya
13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien
Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien (anak, istri, adik dsb).

14. Penanggung jawab biaya perawatan
Tulis nama dan alamat jika peroranga tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama instansi alamatnya.

PENUTUP

Dalam mencatat data identitas pasien sebainya diusahakan sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan banar, jika dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selelengkap mungkin dan benar serta dapat dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti itu kita dapat menetapkan jati diri seorang pasien dengan tepat.